Baza wiedzy

Jak można leczyć niedokrwistość Diamonda-Blackfana?

Postawę leczenie DBA stanowi terapia glikokortykosteroidami oraz regularne transfuzje krwinek czerwonych. Tylko przeszczepienie komórek macierzystych układu krwiotwórczego umożliwia przywrócenie prawidłowej funkcji szpiku, jednak jest obarczone wysokim ryzykiem powikłań, a nawet śmierci. Prawdopodobną przyszłość leczenia stanowią terapię genowe, ale ich rozwój wymaga lepszego poznania mechanizmów genetycznych choroby.

Transfuzje krwinek czerwonych

Podanie koncentratu krwinek czerwonych (KKCz) jest najszybszą metodą leczenia niedokrwistości. Jednak przewlekła terapia wiąże się z występowaniem dużego ryzyka poważnych działań niepożądanych. Zazwyczaj chorzy wymagają transfuzji co 3–6 tygodni, tak by utrzymywać właściwe stężenie hemoglobiny. Tak częste podawanie KKCz może doprowadzić do przeładowanie organizmu żelazem. Nadmierna ilości żelaza odkłada się w ważnych dla życia organach np. płucach, sercu, mózgu, kościach i gruczołach endokrynnych, powodując zaburzenia ich funkcji, stopniowe uszkodzenie a w końcu niewydolność. Dlatego regularne przetoczenia KKCz stosowane są w sytuacjach awaryjnych, u chorych nieodpowiadających na terapię glikokortykosteroidami oraz w pierwszym roku życia – gdy steroidoterapia niesie za sobą więcej potencjalnych działań niepożądanych niż transfuzje.

Krew dawcy przed przetoczeniem jest bardzo dokładnie badana w kierunku różnego rodzaju czynników zakaźnych po to, aby zminimalizować prawdopodobieństwo przeniesienia infekcji.

            Stopień przeładowania organizmu żelazem można oceniać oznaczając stężenie ferrytyny we krwi i wykonując rezonans magnetyczny uwidaczniający złogi żelaza w narządach organizmu. U chorych wymagających regularnych transfuzji można stosować terapię chelatującą, która ułatwia usunięcie części nadmiaru żelaza z ustroju.

Glikokortykosteroidy

Glikokortykosteroidy są lekami tzw. „pierwszego rzutu” w leczeniu DBA poza okresem niemowlęcym (<1. roku życia), gdy w celu zapewnienia prawidłowego wzrastania dziecka i realizacji szczepień ochronnych zalecane są regularne transfuzje koncentratu krwinek czerwonych (KKCz).

Nie wyjaśniono dotychczas w pełni mechanizmu działania tych leków, wiadomo jednak, że zwiększają one produkcję krwinek czerwonych w szpiku. Steroidy podawane są codziennie w postaci doustnej. Dawki leku modyfikuje się w ten sposób, aby wartości hemoglobiny utrzymywały się w odpowiednich granicach przy możliwie najmniejszym narażeniu na działania niepożądane. Początkowo dawki glikokortykosteroidów są wysokie, ale jeżeli chory odpowiada na leczenie (wzrostem liczby retikulocytów, erytrocytów i hemoglobiny w morfologii krwi) rozpoczyna się powolne obniżanie dawek pod ścisłą kontrolą lekarza hematologa. Około 80% chorych odpowiada na leczenie glikokortykosteroidami, ale z powodu konieczności stosowania dużych dawek, u części z nich leczenie nie może być stosowane przewlekle. Optymalne dawki leku kontrolujące niedokrwistość udaje się ustalić u około 40% chorych.

Objawy niepożądane stosowania glikokortykosteroidów zależą w największym stopniu od dawki leku i długości stosowania, ale mogą występować z różnym nasileniem u poszczególnych ludzi. Do najczęstszych objawów niepożądanych początkowego leczenia  glikokortykosteroidami należą:

  • wzmożony apetyt
  • przyrost masy ciała, szczególnie widoczna w obrębie twarzy i tułowia,
  • zmiana zachowania: drażliwość, senność, niepokój, zmiany nastroju,
  • trądzik,
  • nadmierne owłosienie skóry,
  • czerwone rozstępy na skórze,
  • zwiększona skłonność do infekcji,
  • wrzody żołądka i dwunastnicy,
  • nadciśnienie tętnicze,
  • nietolerancja glukozy i cukrzyca.

Długotrwała steroidoterapia, nawet małymi dawkami leków, może dodatkowo prowadzić do:

  • niedobóru wzrostu,
  • osteoporozy,
  • zaników mięśniowych,
  • zaćmy.

Pacjenci leczeni przewlekle glikokortykosteroidami powinni pozostawać pod stałą kontrolą lekarza hematologa oraz zespołu interdyscyplinarnego m.in.: endokrynologa, okulisty, stomatologa i innych specjalistów w zależności od rodzaju obserwowanych działań niepożądanych.

Transplantacja komórek macierzystych układu krwiotwórczego

Procedura ta nazywana jest potocznie przeszczepieniem szpiku, choć istnieje również możliwość pozyskania komórek macierzystych z krwi obwodowej lub pępowinowej. W wyniku przeszczepienia nieprawidłowo działający szpik biorcy jest zamieniany na szpik dawcy, dzięki czemu chory nie wymaga już transfuzji krwi. Do transplantacji kwalifikuje się pacjentów z DBA, którzy są oporni na terapię glikokortykosteroidami lub są zależni od bardzo wysokich dawek steroidów, najczęściej są to chorzy przewlekle leczeni transfuzjami krwinek czerwonych. Przygotowanie do przeszczepiania i sama procedura wymagają długiego – często kilkumiesięcznego – okresu hospitalizacji (pobytu w szpitalu). Jest to jednak terapia obarczona wysokim ryzykiem powikłań, a nawet śmiercią.

Ryzyko pojawienia się powikłań zależy od stopnia zgodności genetycznej między dawcą i biorcą. Dawcą może być zdrowa osoba spokrewniona lub niespokrewniona wytypowana na podstawie badań zgodności z osób zapisanych w międzynarodowych rejestrach dawców szpiku.

Inne metody leczenia

W terapii DBA były i są stosowane różne leki (m.in.: androgeny, interleukina 3, erytropoetyna, metoklopramid, cyklosporyna, leucyna i kwas walproinowy). Niestety, żaden z nich nie okazał się na tyle skuteczny, aby wprowadzić go do rutynowego leczenia.

Jakie jest rokowanie w niedokrwistości Diamonda-Blackfana?

Na obecny stan wiedzy DBA jest chorobą nieuleczalną. Poza przeszczepieniem szpiku, które nie jest optymalnym rozwiązaniem mającym wiele zagrażających życiu powikłań, nie ma terapii zapewniającej całkowite wyleczenie. Natomiast u niektórych chorych dochodzi do remisji, czyli różnie długiego okresu braku objawów, w którym nie jest potrzebne leczenie. Szacuje się, że około 40% chorych jest zależna od transfuzji krwinek czerwonych ze złą reakcją na leczenie glikokortykosteroidami. Kolejne 40% to chorzy zależni od glikokortykosteroidów a około 20% stanowią pacjenci pozostający w remisji. Trudno jednak przewidzieć, u których pacjentów oraz w jakich okolicznościach może dochodzić do remisji i na ile może być ona trwała. U chorych z DBA pozostających w remisji ciąża może być czynnikiem wywołującym nawrót objawów.

Warto pamiętać, że DBA, to nie tylko niedokrwistość, ale również inne problemy zdrowotne, wymagające niekiedy wielospecjalistycznej opieki. Ponadto chorzy z DBA mają zwiększone w stosunku do ogółu populacji ryzyko rozwoju chorób nowotworowych (ostrej białaczki limfoblastycznej i zespołu mielodysplastycznego) i wymagają wzmożonej czujności onkologicznej.

Poza leczeniem niedokrwistości, współczesna medycyna skupia się również na zapewnieniu chorym wysokiej jakości i długości życia oraz normalnego funkcjonowania.

Lepsze zrozumienie istoty choroby oraz zależności między mutacjami genetycznymi a objawami choroby pozwoli już na etapie diagnozy określić rokowanie, dobrać odpowiednie leczenia, a w przyszłości być może zupełnie wyleczyć chorych. Dlatego na całym świecie trwają prace nad dokładnym poznaniem podłoża genetycznego DBA, dzięki którym opisano dotychczas kilkadziesiąt mutacji. Jednocześnie rozwija się wiedza dotycząca nowych, skuteczniejszych metod terapeutycznych oraz perspektyw terapii genowej.